Kursbeskrivning
Händelseanalys är namnet på en metodik för internutredning som görs efter en incident eller skada. Metodiken riktar i första hand in sig på allvarliga vårdskador men kan också tillämpas för att utreda händelser där personal kommit till skada.
Metoden är utformad efter förebild från amerikanska Department of Veteran's Affairs och i Sverige utvecklad av SKR, Landstinget i Östergötland och andra myndigheter. Läs om hurSocialstyrelsen beskriver utredningsmetodiken här.
Metodiken går ut på att:
1. I ett första steg samla in empiriska fakta genom dokumentation och genom intervjuer av personer som kan belysa händelsen.
2. Beskriva händelsen i skrift utifrån insamlad information.
3. Beskriva händelsen visuellt på flera olika nivåer, i ett särskilt flödesschema som tvingar tanken till att ta ställning till tänkbara orsaker.
4. Göra en analys genom att ställa strukturerade frågor om händelsen. Frågorna i analysen ställs utifrån flera hundra olika frågor där man har ett stöd för att ställa de mest relevanta. Frågorna är indelade i grupperna Information & kommunikation (K), Procedurer, rutiner & riktlinjer (P) och tre till.
5. Analysen utmynnar i ett antal slutsatser om vad somkanha brustit. Det är ofta inte helt säkra slutsatser utan en analys av vad som kan ha bidragit. Frågan är vad man kan göra för att minska risken för upprepning. Analysen resulterar i åtgärdsförslag om vilka förändringar som skulle kunna göras för att minska risken för att en liknande händelse skulle kunna inträffa igen
Erfarenheten av utredningarna är att de i de flesta fall leder till konkreta förbättringsförslag, som är realistiska att genomföra. Händelseanalysmetodiken är ett verktyg för att befästa ett kvalitetsarbete, och kan vara ett värdefullt bidrag om det görs rätt. Utbildningen innefattar även verksamheternas samspel med IVO, Patiantnämnder och sjukhusens patientkontor/chefläkare eller motsvarande.
Händelseanalys är en utredningsmetodik som riktar sig mot systemnivåerna i en verksamhet, för att identifiera förbättringsåtgärder. Utredningar som rör enskilda anställdas agerande och arbetsgivarens eventuella åtgärder genomföras vanligtvis av chef eller personalavdelning/HR-specialist och ska inte förväxlas med händelseanalyser.
Kommande kursstarter
Målgrupp
Till vem riktar sig utbildningen?
Utbildningen är på två heldagar och riktar sig dels till personer som deltar i team som genomför internutredningar om incidenter i verksamheten, dels till personer inom ledning och stab som hanterar frågor om kvalitet.
Upplägg
Utbildning i arbetsmetodik för händelseanalys genomförs på uppdrag efter överenskommelse. Mycket goda referenser finns.
Tid & plats
Utbildningen kan ge både digitalt och på plats i lokal efter överenskommelse.
Kursens mål
Kursen ger nödvändig grund för att deltagaren själv ska kunna genomföra alla delar i en händelseanalys.
Kursledare
Daniel Abrams har arbetat med händelseanalyser sen 2006 och hållit och utbildningar i metodiken under de senaste tio åren. Totalt har det blivit närmare 100 händelseanalyser, det stora flertalet om suicid. Analyserna har i de flesta fall utgjort bilagor till vårdens anmälningar enligt lex Maria.